2022 장애인생활체육지도자 상반기배치 신청서

1		신청 단체 정보

※ 신청현황/지도형태 ‘○(동그라미)’ 표시

운영 단체명(신청단체)	신청현황	지도형태	담당자	연락처		(이메일)
	신규 / 기존	대면 / 비대면		휴대전화
				일 반
운영단체 주소
수업장소 명칭
수업장소 주소
기관구분	‘복지관(복지시설), 특수학급, 보건소, 주간보호, 교실 및 동호회(클럽), 기타’ 중에 선택

2		활동상세정보

참가자 현황	구 분				순수참가자														운영진
					소계				남					여					소계				남					여
	총원
순수 참가자	구 분		지체					지적(발달)					청각				시각				뇌병변					기타				비 장애
	성별	계	중증			경증		중증		경증			중증		경증		중증			경증	중증			경증		중증			경증
	남
	여
	계
	연령 (명)	10대					20대					30대				40대						50대					60대 이상
희망활동종목				운영기간							희망운영요일							희망시간							횟수
				시작일 ~ 7월 31일
기타사항 (구비용품 기재 및 기타사항)				※ 운영기간은 신청기관 내 정확한 운영기간을 기재(기타사항 작성 시 해당 내용 삭제 후 작성) - 종료일은 7월 31일로 고정이며(신청기관별 변경가능) 시작일이 다른 경우 정확한 시작 일을 기재 - 시작 일에 따라 배치가 불가할 수 있음 - 1개의 수업 당 배치신청서 작성

단 체 명 :                      .

담 당 자 :                    (인)