별첨 1		참가자 신청서 및 개인정보 동의서

2023 중랑구 장애인 수영교실 신청서

성 명		성 별
주민등록번호 (보험가입용)		연락처(핸드폰)		참가자 ( ) 보호자 ( )
주 소
수영 경험	유 / 무	키		cm
수영 실력	상 / 중 / 하 [ ]	몸무게		kg
장애유형/등급		약복용 유무		유 ( )	무 ( )
특이사항
기타사항
신청 요일 및 시간	화 A반 15:00 – 16:00		화 B반 16:00 – 17:00
	목 A반 15:00 – 16:00		목 B반 16:00 – 17:00

※ 배상책임보험은 수영교실 기간 중 발생한 상해에 대해 보험금액 내에서 처리가     가능하고, 이탈 및 관계자의 통제 없이 개별행동으로 인한 사고 또는 개인 질병에     의한 사고는 보험처리가 안됨을 확인합니다.

※ 위 사항 경우 그 어떠한 책임을 물지 않고, 이에 대한 의견도 제시하지 않을      것을 확인합니다.

위와 같이 2023년 중랑구 장애인 수영교실 참가를 신청합니다.

2023년     월    일

신  청  자              (인)

보  호  자              (인)

중랑구장애인체육회  귀중

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

1. 개인정보의 수집∙이용 목적
○ 참가신청자의 참가신청 전반의 업무에 필요한 개인정보를 수집하고      이용하고자 함

2. 수집하려는 개인정보의 항목

▶ 일반정보 – 성명, 주소, 연락처, 주민등록번호

※ 주민등록번호는 상해보험 가입 용도

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당       정보를 지체 없이 파기합니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집․이용하도록 하는데 동의합니다.

2023년    월    일

성     명 :             (인)

법정대리인 :             (인)

※ 신청일 기준 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의 필요합니다.

2023 중랑구 장애인 수영교실

(사진, 영상) 촬영본 활용 동의서

2023 중랑구 장애인 수영교실 운영기간 내 참가자들의 활동 모습을 사진 및 영상으로 기록하여, SNS 게재(페이스북, 인스타그램), 사업결과보고서, 언론보도자료 및 방송 등에 사용될 수 있음을 안내해 드립니다.

본인(     )은 상기 내용을 모두 숙지 및 안내            받았으며, 사진 영상 촬영 및 초상권 사용에 관한 사항을 이해하고 이에 모두 동의합니다.(    ), 동의하지 않습니다.(    )

※ 신청일 기준 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2023년    월    일

성    명 :             (인)

법정대리인 :             (인)

중랑구장애인체육회 귀중