장애인생활체육지도자 배치 신청서

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신청단체 정보

단체명

신청현황

지도형태

담당자

연락처

이메일

신규 / 기존

대면 / 비대면

일    반

휴대전화

운영단체 주소

수업장소(주소)

기관구분

‘복지관(복지시설)/특수학급/보건소/주간보호/교실 및 동호회(클럽)/기타’ 중에 작성

2

활동 상세정보

참가자

현황

구 분

순수참가자

운영진

소계

남

여

소계

남

여

총원

순수

참가자

구 분

지체

지적(발달)

청각

시각

뇌병변

기타

비

장

애

성별

계

중증

경증

중증

경증

중증

경증

중증

경증

중증

경증

중증

경증

남

여

계

활동계획

희망종목

운영요일

시  간

횟  수

예) 농구

화

10:00 ~ 11:00

주1회

기타사항

※ 수업 분반 시 1개 수업 당 각각의 배치신청서 작성 필수

※ 수업불가 장소: 참여인원 대비 장소가 협소한 경우, 안전사고의 위험이 있는 경우 등

※ 접수 현황에 따라 요일 및 시간이 조정 될 수 있음

단 체 명 :                    (인)

담 당 자 :                    (인)

중랑구장애인체육회  귀중

[단체명] 참가자 명단

순번

성명

장애유형

장애정도

성별

연령대

ex)

중랑이

지적장애

중증 / 경증

남

20대

1

청각

특수교육대상

0~10대

2

지체

20대(20-29세)

3

기타절단

30대(30-39세)

4

뇌병변

40대(40-49세)

5

기타

50대(50-59세)

6

비장애

60대(60-69세)

7

척수및소아마비

70대(70-79세)

8

시각

9

필요 시 칸 추가

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

중증

경증

10대 미만

10대

20대

30대

40대

50대

60-64세

65세 이상